logo

Problém alergickej rinitídy (AR) u detí je v súčasnosti stále mimoriadne aktuálny. Vysvetľuje to predovšetkým ich vysoká špecifická hmotnosť v štruktúre alergických ochorení (60–70%) a pomerne vysoká prevalencia v detskej populácii (10–15)

Problém alergickej rinitídy (AR) u detí je v súčasnosti stále mimoriadne aktuálny. Vysvetľuje to predovšetkým ich vysoká špecifická hmotnosť v štruktúre alergických chorôb (60–70%) a pomerne vysoká prevalencia v detskej populácii (10–15%) [1]. Choroba ovplyvňuje kvalitu života, štúdium, odborné činnosti. U 45–70% pacientov s AR sa následne rozvinie bronchiálna astma a naopak u 60–70% detí s astmou sa príznaky AR odhalia. U detí trpiacich alergickou rinitídou sú paranazálne dutiny postihnuté v 70% prípadov, adenoiditída je diagnostikovaná u 30 - 40%, rekurentný a exsudatívny zápal stredného ucha u 30%, ochorenia hrtana (vrátane rekurentnej stenózy hrtana - kríže) u 10% [2].

Liečba detí s AR je zložitá. Vykonáva sa komplexným spôsobom s použitím všeobecných a miestnych metód ovplyvňovania tela, ako aj s prihliadnutím na individuálne vlastnosti chorého dieťaťa. Pri liečbe AR existujú nasledujúce pokyny:

„Základným kameňom“ v liečbe AR je separácia pacienta od alergénu. Na tento účel sa prijímajú opatrenia na zníženie koncentrácie aeroalergénov v obytných priestoroch: pravidelné čistenie bytových priestorov, odstraňovanie domácich miláčikov, akvárium, eliminácia ložísk plesní a kvetov. Podstielka by mala byť vyrobená z materiálov nepriepustných pre alergény. Potraviny, ktoré spôsobujú exacerbáciu AR, sú vylúčené z potravy. Nepoužívajte lieky s vysokou senzibilizačnou aktivitou (penicilíny, sulfónamidy, kyselina acetylsalicylová a iné nesteroidné protizápalové lieky). Obmedzuje kontakt s chemikáliami. Ak je však pacient senzibilizovaný na respiračné alergény, najmä na domáce alergény (roztoče, plesne), nie je možné dosiahnuť úplné oddelenie, aj keď sú dodržané všetky pravidlá eliminačnej liečby. V tomto prípade sa s cieľom zlepšiť kvalitu života a dosiahnuť kontrolu nad priebehom ochorenia podáva pacientom farmakoterapia AR [1, 3].

Hlavným cieľom AR liekovej terapie je dosiahnuť optimálnu kontrolu symptómov ochorenia. Na základe toho je liečba založená na závažnosti a frekvencii príznakov rinitídy..

Farmakoterapia spočíva v užívaní liekov, ktorých pôsobenie je zamerané na zastavenie akútnych prejavov AR a prevenciu následných exacerbácií. Na tento účel použite:

Topické vazokonstrikčné lieky (dekongestíva) rýchlo a účinne obnovujú nazálne dýchanie pri AR. Táto skupina liekov však nemá pozitívny vplyv na patogenézu ochorenia. Vďaka rýchlej úľave nazálneho dýchania sú dekongestíva veľmi populárne u pacientov s prejavmi nádchy. Nebezpečenstvo použitia dekongestív pri AR spočíva v tom, že ich nekontrolované použitie vedie k rozvoju tachyfylaxie (v dôsledku inhibície syntézy endogénneho noradrenalínu). Pacienti potrebujú na dosiahnutie účinku zvyšujúcu sa dávku lieku. Početné štúdie preukázali, že použitie niektorých dekongestív dlhšie ako 3–7 dní u pacientov s alergickou alebo vazomotorickou rinitídou zhoršuje opuch nosovej sliznice a vedie k rozvoju drogovo podmienenej rinitídy [4]..

Vymenovanie dekongestív je však možné s výrazným upchatím nosa na krátke obdobie, aby sa uľahčila pohoda pacienta..

Celá zložitosť problému spočíva v tom, že skupina miestnych vazokonstrikčných liekov nie je homogénna. Dekongestíva sa líšia svojimi farmakodynamickými charakteristikami, závažnosťou a trvaním účinku a frekvenciou vedľajších účinkov. Pri dlhodobom užívaní spôsobujú tieto lieky vývoj „rebound“ syndrómu. V menšej miere je to charakteristické pre fenylefrín, ktorý má mierny vazokonstrikčný účinok v dôsledku vysoko selektívneho agonizmu na alfa1-adrenergné receptory a nespôsobuje významné zníženie prietoku krvi v nosovej sliznici. Terapeutický účinok fenylefrínu je menej výrazný a menej trvácny.

Jedným z komplexných liekov na báze fenylefrínu na endonazálne použitie je liek Vibrocil. Okrem fenylefrínu, ktorý selektívne stimuluje alfa1-adrenergné receptory cievnej steny, corpora cavernosa, obsahuje Vibrocil dimetindénmaleát, ktorý blokuje receptory H1-histamínu. Vďaka prítomnosti dvoch zložiek, vazokonstrikčných, protiedematóznych a antialergických účinkov sa dosahuje.

Vibrocil má mierny vazokonstrikčný účinok a nespôsobuje pokles prietoku krvi v sliznici nosovej dutiny, preto v menšej miere narúša jeho funkcie. Vibrocil redukuje výtok z nosa a pomáha čistiť nosné priechody. Liečivo zároveň spĺňa základné požiadavky na fyziologické ošetrenie nosovej sliznice: vzhľadom na prirodzenú hladinu pH a izotonicitu. Vibrocil nenarúša funkciu ciliovaného epitelu sliznice a po zrušení liečby nespôsobuje reaktívnu hyperémiu. Preto sa Vibrocil môže používať dlhšie ako väčšina dekongestív - až dva týždne [5].

Liek začne pôsobiť za 5 minút, do 30. minúty sa nosová rezistencia zníži trikrát, maximálny účinok sa dosiahne do 60. minúty. Maximálna doba pôsobenia lieku je až 6 hodín [6].

Účel štúdie

Štúdia sa uskutočnila s cieľom študovať účinnosť a bezpečnosť kombinovaného lieku Vibrocil pri liečbe exacerbácie pretrvávajúcej AR miernej a strednej závažnosti u detí..

Ciele výskumu

Materiály a metódy

Štúdia zahŕňala 80 detí vo veku od 3 do 12 rokov, ktoré trpeli pretrvávajúcou AR miernej a strednej závažnosti počas obdobia exacerbácie ochorenia. Štúdia nezahŕňala deti s hypertrofiou adenoidnej vegetácie stupňa III, cysticko-polypóznou formou rinosinusitídy, výrazným zakrivením nosnej priehradky a hypertrofiou dolných turbín, ťažkou AR, pacientov s bronchiálnou astmou. Štúdia vylúčila pacientov, ktorí nedodržiavali liekový režim Vibrocilu (v skupine 1), ako aj tých, ktorí neoprávnene / nezávisle užívali lieky, ktoré neboli zahrnuté do liečebného režimu podľa protokolu štúdie (v skupinách 1 a 2). Žiadny z pacientov neporušil liečebný režim a zo štúdie neboli vylúčení.

Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín (tabuľka):

Kritériá hodnotenia výkonnosti

Účinnosť liečby bola stanovená na základe subjektívneho posúdenia závažnosti ťažkostí s nosovým dýchaním, výtokom z nosa, kýchaním a svrbením v nose u pacienta pomocou 3-bodovej senzoricko-analógovej škály (ASH), kde 0 bodov - žiadny príznak, 3 body - maximálna závažnosť príznaku. Objektívne hodnotenie účinnosti liečby zahŕňalo prednú rinoskopiu a rinoendoskopiu podľa závažnosti hyperémie a edému sliznice, množstva sekrécie a tiež akustickú rinometriu - metódu, ktorá umožňuje objektívne zhodnotiť nazálne dýchanie. Podstatou metódy akustickej rinometrie je štúdium nosovej dutiny zvukovým signálom podľa princípu echoloteru. Zvuk vysielaný snímačom prístroja sa odráža od stien nosnej dutiny a je zaznamenávaný mikrofónom vo forme odrazenej vlny. To vám umožní vytvoriť si obraz nosovej dutiny a posúdiť jej celkový objem (celkový objem nosovej dutiny - OOPN), ktorý je objektívnym ukazovateľom pri určovaní stupňa opuchu nosovej sliznice a množstva nahromadeného hlienu. Kontrolné vyšetrenia vykonal ošetrujúci lekár 7, 14 a 30 dní po začiatku liečby. Bezpečnosť liečby sa hodnotila podľa frekvencie vedľajších účinkov..

Na porovnanie výsledkov bol použitý Studentov t-test (pre závislé aj nezávislé skupiny). Rozdiel sa považoval za štatisticky významný pri p 0,05). Dynamika vymiznutia hlavných príznakov rinitídy (rinorea, upchatie nosa, svrbenie v nose a kýchanie) počas liečby bola u detí hlavnej skupiny lepšia (obr. 1-3)..

Zároveň bola zaznamenaná maximálna závažnosť účinku terapie na 7. deň liečby. Do 14. dňa niektorí pacienti venovali pozornosť miernej regresii príznakov rinitídy, ako je upchatie nosa a rinorea, avšak podľa údajov SAS nebol rozdiel medzi indikátormi v 7. a 14. deň liečby štatisticky významný u oboch hlavných detí a kontrolná skupina. Zároveň bol signifikantný rozdiel medzi indikátormi ASP, charakterizujúcimi stupeň obtiažnosti nazálneho dýchania u detí 14. a 30. deň (p 0,05).

Stredne výrazné svrbenie v nosovej dutine a kýchanie do 7. dňa liečby boli naďalej zaznamenané u 7 detí v kontrolnej skupine, zatiaľ čo v hlavnej skupine už tieto ťažkosti neboli zaznamenané (obr. 3). 14. deň liečby a 30. deň pozorovania sa žiadne z detí zúčastnených na štúdii nesťažovalo na svrbenie nosa alebo pravidelné kýchanie..

Rinoskopický obraz alergickej rinitídy mal pozitívny trend za prvých 14 dní pozorovania u detí oboch študovaných skupín. Zároveň deti hlavnej skupiny v porovnaní s kontrolnou skupinou vykazovali menšiu závažnosť edému nosovej sliznice a menšie množstvo sekrécie. Do 30. dňa vykázali deti oboch študovaných skupín mierne zvýšenie edému sliznice..

Podľa údajov akustickej rinometrie skupiny OOPN bolo u detí hlavnej skupiny pred začiatkom liečby v priemere 6,4 ± 1,28 cm 3, u detí kontrolnej skupiny - 7,2 ± 1,64 cm 3. Na 7. deň bol OOPN u detí hlavnej skupiny už 10,2 ± 1,12 cm 3, tento rozdiel v porovnaní s rovnakým indikátorom pred začiatkom liečby bol významný a spoľahlivý (p 3. Do 14. dňa liečby u detí hlavnej skupiny došlo k poklesu hodnoty OOPN (9,5 ± 1,26 cm 3), čo bolo v súlade s dynamikou hodnôt ASP v tomto sledovanom období.Rozdiel v hodnotách ASP 7. a 14. dňa liečby nebol významný (p> 0,05). Do 30. dňa pozorovania bol indikátor OOPN nižší u detí hlavnej skupiny aj u detí kontrolnej skupiny, v porovnaní s indikátorom OOPN 14. deň liečby však prekročil hodnotu OOPN pred začiatkom liečby. deti hlavnej skupiny pred začiatkom liečby a dva týždne po ukončení liečby boli významné a spoľahlivé (str

E. P. Karpova, doktor lekárskych vied, profesor
D. A. Tulupov, kandidát lekárskych vied
L. I. Usenya, kandidát lekárskych vied
M. P. Božatovej

RMAPO, Moskva

Alergická perzistujúca rinitída

Odborníci nazývajú pretrvávajúcu alergickú nádchu nádcha, ktorá človeka trápi po celý rok. Je to zápalové chronické ochorenie, ktoré je rozšírené po celom svete. Podľa štatistických štúdií alergickou nádchou trpia hlavne predstavitelia silnejšieho pohlavia. Choroba sa môže prejaviť kedykoľvek počas roka. Spôsobuje jeho vstup do alergénu na ľudských slizniciach. Ľudia s týmto problémom musia urgentne vyhľadať lekársku pomoc. V počiatočnom štádiu ochorenia sa s ním dokážete vyrovnať pomerne rýchlo, preto by ste sa mali čo najskôr poradiť s lekárom.

Príznaky ochorenia

Príznaky sú podobné ako pri sezónnej alergickej nádche. Spôsobuje tiež opuch nosovej sliznice, čo môže viesť k vážnym problémom s dýchaním. Ochorenie sa dá rozpoznať aj podľa nasledujúcich príznakov:

  • trhanie;
  • priehľadný alebo vodnatý výtok;
  • upchatie nosa;
  • všeobecná slabosť;
  • kýchanie;
  • opuch tváre;
  • svrbenie nosa.

Alergická pretrvávajúca rinitída môže tiež spôsobiť poruchy spánku u pacienta, zníženú výkonnosť a dokonca aj hlboké depresívne stavy. Ak sa choroba nelieči, potom môže vyvolať vývoj závažných komplikácií. Napríklad predĺžený zápalový proces, ktorý sa vyvíja v nosovej dutine, môže spôsobiť vstup infekcie. V tomto prípade bude výtok z nosa naplnený hnisom..

Okrem toho sa k chorobe často pridružujú komplikácie v ušiach. Ľudia s alergickou nádchou sa preto môžu sťažovať na bolesti hlavy v zadnej časti hlavy. Tinnitus a tinnitus sú tiež znakom komplikácií..

Pretrvávajúca alergická nádcha

Klinika otorinolaryngológie, Ústredná klinická nemocnica, MC UD prezidenta Ruskej federácie, Moskva

Zoznam skratiek
AR - alergická rinitída
BDP - beklometazón dopropionát
MF - mometazónfuroát
PAR - pretrvávajúca alergická nádcha
Špecifická imunoterapia SIT
FP - fluktazónpropionát
Zvyčajná klasifikácia alergickej rinitídy (AR) pre všetkých naznačovala jej rozdelenie na dve hlavné formy: sezónnu spôsobenú expozíciou peľu rastlín a celoročnú, ktorá je spôsobená alergiou na alergény v domácnostiach (P. van Cauwenberge et al., 2000). Táto klasifikácia však bola nedávno kriticky revidovaná v programe WHO ARIA (Alergická rinitída a jej vplyv na astmu, 2001). Potrebu zmeniť klasifikáciu AR odôvodnili najmä tieto okolnosti:

  • Väčšina pacientov s AR (až 45%) má senzibilizáciu na sezónne aj celoročné alergény;
  • závažnosť celoročných prejavov (najmä plesní) sa môže v priebehu roka veľmi líšiť v závislosti od ročného obdobia a poveternostných podmienok;
  • príznaky celoročnej rinitídy nie sú vždy prítomné po celý rok.

Z dôvodu zmeny spektra senzibilizácie u pacientov s AR sa teda ukázalo, že iba 15–20% z nich má klasický obraz sezónnej AR (senná nádcha). Tieto dôvody viedli skupinu expertov WHO k vytvoreniu novej klasifikácie AR, ktorá navrhuje rozlišovať medzi prerušovanými a pretrvávajúcimi formami AR..
Perzistentná alergická rinitída (PAR) je chronické ochorenie založené na reakcii sprostredkovanej IgE spôsobenej vnikaním rôznych alergénov do nosovej sliznice. PAR sa prejavuje štyrmi hlavnými príznakmi: nazálny výtok, ťažkosti s dýchaním v nose, pocity kýchania a pálenia v nosovej dutine, ktoré sú prítomné viac ako 4 dni v týždni alebo viac ako 4 týždne v roku..
PAR je teda najťažšou a ťažko liečiteľnou formou nádchy spôsobenej senzibilizáciou predovšetkým na alergény v obydliach. U väčšiny pacientov s PAR sú príznaky rinitídy prítomné po celý rok, ale ich závažnosť, ako aj v intermitentnej forme, sa môže v priebehu roka veľmi líšiť a je sprevádzaná sezónnymi epidémiami. Takéto exacerbácie môžu byť spôsobené alergiou na peľ alebo plesne, ktoré sa v zimných mesiacoch zhoršujú vo vzduchu a zvyšujú sa v teplom a vlhkom počasí. Prejavy AR môžu súvisieť aj s vplyvom pracovných faktorov, aj keď je zvyčajne zvykom rozlišovať medzi pracovnou AR ako samostatnou nozologickou formou..

Obrázok: 1. Roztoč domáci prach Dermatophagoides pteronyssinus (mikrofotografia).

Obrázok: 2. Degranulácia mastocytov (transmisná elektrónová mikroskopia).

Obrázok: 3. Priečny záhyb na zadnej časti nosa u pacienta s PAR.

Obrázok: 4. Pohľad na dolný turbinát u pacienta s PAR, pravá polovica nosa (endophoto).

Obrázok: 5. Pohľad na dolnú časť chrbta pred (A) a po (B) rádiochirurgii, pravá polovica nosa (endophoto).

Etiológia
Klinické prejavy PAR sú dôsledkom účinku alergénov na sliznicu, z ktorých hlavné sú aeroalergény obydlí. Patria sem alergény z roztočov domáceho prachu, zvierat, hmyzu (švábov), húb a niektorých domácich rastlín. Počet týchto alergénov v domácnostiach prudko vzrástol v dôsledku nárastu čalúneného nábytku, kúrenia a klimatizácie domov. Za týchto podmienok sa ľudské obydlia stali ideálnym prostredím nielen pre kliešte, šváby a iný hmyz, ale aj pre mnohé plesne a baktérie..
Prach v domácnosti sa skladá z organických a anorganických zložiek, vrátane vlákien, spór plesní, odpadových produktov (výkaly) z roztočov a iného hmyzu, lupín a slín cicavcov. Väčšina alergénov v domácom prachu je produkovaná roztočmi.
House tick. Hlavné druhy domácich kliešťov patria do čeľade Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras a Euroglyphus mainei. Tieto malé tvory, rádovo 0,2–0,3 mm, tvoria 90% roztočov domáceho prachu v miernych oblastiach (obr. 1). D.pteronyssinus sa najčastejšie vyskytuje v oblastiach so stabilným vlhkým podnebím (Pobaltské štáty, Škandinávia, severozápadné a juhozápadné oblasti Ruska, Prímorský kraj). D.farinae prežíva lepšie ako D.pteronyssinus v suchom kontinentálnom podnebí, takže je bežnejší medzi ostatnými kliešťami v oblastiach s dlhými suchými zimami.
Roztoče v domácnosti sú najsilnejším alergénom pre domácnosť a celosvetovo vedúcou príčinou astmy a AR. U skupín ľudí vystavených masívnemu vystaveniu kliešťom sa zistila korelácia medzi klinickými prejavmi týchto chorôb a alergiou na kliešte. V tejto súvislosti WHO identifikovala alergiu na domáce kliešte ako globálny zdravotný problém (Bronchial Asthma: Global Strategy, 1996)..
Dermatophagoides a Euroglyphus roztoče sa živia ľudskými lupinami, ktoré sa hromadia v obrovskom množstve v posteľnej bielizni, matracoch a čalúnenom nábytku. Najoptimálnejšími podmienkami na ich reprodukciu sú teplé podnebie (nad 200 ° C) a relatívna vlhkosť vzduchu nad 80%. Roztoče domáceho prachu sa nemôžu rozmnožovať pri vlhkosti nižšej ako 50%, takže nežijú v horských oblastiach nad 1800 m nad morom. Naopak, zhoršenie príznakov AR spôsobených domácimi kliešťami nastáva, keď stúpa vlhkosť vzduchu. Najvyššia expozícia alergénom na roztoče nastáva pri upratovaní bytu, postele, klepaní kobercov atď., Keď je prach spolu s alergénmi v ňom obsiahnutými intenzívne zmiešaný so vzduchom miestnosti.
Alergény domácich roztočov možno rozdeliť do 4 skupín. Tri skupiny alergénov sa nachádzajú hlavne v ich výkaloch: cysteínové proteázy (Der.p1, Der.f1 a Der. M1), serínové proteázy a amyláza. Ďalšia skupina alergénov (Der.p 2, Der.f 2) sa nachádza priamo v tele kliešťa a má relatívne nízku alergénnosť. Najdôležitejšie alergény na roztoče majú proteolytickú aktivitu, a preto môžu ľahko prenikať do imunokompetentných buniek. Zistilo sa, že koncentrácia alergénu Der. p 1 na senzibilizáciu dieťaťa postačuje viac ako 2 μg na 1 g prachu (alebo 100 roztočov v jednom grame) a čím vyššia je koncentrácia, tým skôr sa v pľúcach vyvinú prvé epizódy pískania. Prevalencia alergie na roztoče domáceho prachu v populácii v krajinách so suchým a vlhkým podnebím je asi 15, respektíve 20–35% (ARIA, 2001)..
Zvieracie alergény. Senzibilizácia na zvieracie alergény sa stáva čoraz bežnejším javom, a to spôsobom, ktorý súvisí s rozvojom civilizácie. Neustála prítomnosť zvierat, najmä mačiek a psov, v domoch, bytoch alebo dokonca v spálňach je čoraz bežnejším javom. Počet domácich miláčikov sa za posledných 20 rokov výrazne zvýšil.
Alergény domácich teplokrvných živočíchov sú proteoglykány vo svojej chemickej štruktúre a sú obsiahnuté v ich lupinách, slinách, moči, sekrécii mazových a perianálnych žliaz. Tieto alergény sa nachádzajú hlavne vo zvieracích chlpoch, ale keď sa dostanú na oblečenie, môžu sa prenášať na verejné miesta, napríklad do škôl, t.j. kde samotné zvieratá nie sú. Spolu s typickými nosičmi alergénov - mačkami, psami, hlodavcami - existuje aj veľa ďalších. Predpokladá sa, že neexistujú žiadne zvieratá bez alergénov a takmer každé teplokrvné zviera môže spôsobiť senzibilizáciu pri dostatočne dlhom kontakte..
Mačky. Mačacie alergény sú silné senzibilizátory. Šéf medzi nimi je Fel d 1, ktorý je v koži zvieraťa. Mačky sú prítomné v jednej zo štyroch európskych domácností (ARIA, 2001). Predpokladá sa, že 2 až 30% populácie rôznych krajín je senzibilizovaných na mačacie alergény, čo možno povedať o 15 až 50% detí s bronchiálnou astmou. Prach v domácnostiach s mačkami obsahuje 10 až 1 500 mcg / g mačacieho alergénu. Tento alergén vo forme častíc s veľkosťou 2,5 mikrónov môže zostať vo vzduchu a prachu v priestoroch po dlhú dobu, čo spôsobí, že senzibilizovaní ľudia reagujú týždne alebo dokonca mesiace po odstránení zvieraťa z domu..
Psy. Senzibilizácia na psie alergény je menej častá, hoci až 30% alergikov má pozitívne kožné testy na extrakty psích alergénov. Napriek veľkému počtu plemien bol identifikovaný hlavný psí alergén Can f 1. Pochádza z psej vlny, slín a moču a vo vzduchu sa tiež nachádza vo forme suspendovaných malých častíc..
Hlodavce. V dnešnej dobe mnoho detí chová vo svojich spálňach hlodavce (myši, potkany, morčatá). Vo veľkých aj malých mestách a dedinách je stále dosť domov, kde žijú divé myši a potkany. Veľkým problémom pre zdravotníckych pracovníkov a študentov medicíny je alergia na laboratórne zvieratá, ktorých veľké množstvo alergénov sa rozpúšťa vo vzduchu pri práci so zvieratami a pri čistení ich klietok. Antigény malých hlodavcov sú často bielkoviny moču alebo krvného séra. Naproti tomu králičie alergény sa nachádzajú hlavne v jeho srsti a slinách..
Kôň. V posledných rokoch sa vďaka fascinácii prestížnymi jazdeckými športami stáva alergia na kone častejšou, najmä u dospievajúcich. Hlavný alergén Equ c 1 sa nachádza v lupinách koní, hrive, pote a moči. Prvými prejavmi tohto typu alergie sú zvyčajne príznaky rinokonjunktivitídy..
Dobytok. Senzibilizácia na alergény od kráv a iných veľkých cicavcov nie je neobvyklá medzi pracovníkmi hospodárskych zvierat, ale nielen medzi nimi..

Alergény na hmyz
Šváb V niektorých oblastiach a určitých sociálnych skupinách môže byť senzibilizácia na alergén na šváby ešte častejšia ako na domáci prach. V Rusku je to veľmi častý typ alergie, najmä je príčinou závažných prípadov PAR. Najbežnejším druhom v krajinách mierneho pásma je šváb nemecký (Blatella germanica), šváb východný (Blatella orientalis), šváb americký (Periplaneta americana), šváb austrálsky (Periplaneta australae) a šváb hnedý pruhovaný (Supella supulledium). Nemecké a americké alergény na šváby (Bla G 1, Bla g 2 a Per a 1) sa nachádzajú v exkrementoch a chitínových membránach a ich koncentrácia sa dá merať v domácom prachu..

Plesňové alergény
Spóry a mycélium húb sú neustále prítomné v prostredí a každým dychom vstupujú do dýchacích ciest človeka. V etiológii PAR majú najväčšiu úlohu plesne a kvasinky, ktorých spóry sú veľké od 3 do 10 mikrónov a môžu preniknúť hlboko do dýchacieho traktu a pôsobiť na človeka ako domáce aeroalergény. Tmavé, vlhké a zle vetrané oblasti sú najlepším miestom pre rast húb, nachádzajú sa vo veľkom množstve v kúpeľniach a kuchyniach. Zberačmi plesní sa stávajú aj domáce rastliny v kvetináčoch, ktoré vyžadujú časté zalievanie, rôzne druhy potravín (napríklad syr). Huby sa môžu dobre rozvíjať v klimatizačných systémoch a domáce klimatizačné zariadenia často zvyšujú kontamináciu vzduchu a spórami vo vzduchu (Bronchial Asthma: Global Strategy, 1996)..
Pre huby čeľade Cladosporium, Alternaria a Stemphylium je charakteristické vegetačné obdobie, a preto sa klinické prejavy precitlivenosti na ne v lete zintenzívňujú. Táto sezónnosť nie je typická pre Aspergillus a Penicillium (ARIA, 2001). Najalergickejšími hubami sú Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae a Pityrosporum. Treba poznamenať, že huby nie sú čisto alergénmi pre domácnosť, ale môžu to byť vonkajšie a dokonca profesionálne alergény..

Bakteriálne alergény
Otázka etiologickej úlohy bakteriálnej senzibilizácie pri AR je možno najkontroverznejšia. Väčšina výskumov v tejto oblasti sa netýka AR sama o sebe, ale podobných stavov sprevádzaných poškodením paranazálnych dutín, napríklad „alergická rinosinusopatia“, polypózna rinosinusitída. V jednej z posledných takýchto štúdií bola C. Bachert (2001) preukázal prítomnosť špecifického IgE na exotoxín Staphylococcus aureus u 50% pacientov s polypóznou rinosinusitídou. Tieto výsledky nie sú väčšinou ničím novým; možnú úlohu mikrobiálnej alergie v patogenéze alergickej rinosinusitídy intenzívne skúmali domáci vedci už v 60. - 80. rokoch 20. storočia. Väčšina štúdií uskutočňovaných v tejto oblasti sa zaoberala frekvenciou mikrobiálnej senzibilizácie u pacientov s chronickou sinusitídou. Frekvencia pozitívnych reakcií s bakteriálnymi alergénmi u týchto pacientov niekedy dosiahla 70%. Zriedkavejšie štúdie o mikrobiálnej senzibilizácii u pacientov s AR priniesli veľmi protichodné výsledky. V jednej z týchto štúdií S.M. Puhlik (1999) odhalil zvýšenú citlivosť na infekčné antigény u 10,5% pacientov s celoročnou rinitídou, a to vždy v súvislosti so senzibilizáciou na domáce alergény. Napriek existencii špecifického IgE pre mnoho baktérií súčasná úroveň znalostí neumožňuje tvrdiť, že bakteriálna senzibilizácia môže byť príčinou vývoja PAR. Je možné, že baktérie môžu hrať úlohu superantigénu pri niektorých závažných a komplikovaných formách rinitídy..
Mnoho pacientov s PARS zaznamenáva náhle zhoršenie príznakov ochorenia po kontakte s takzvanými spúšťacími faktormi: pri pobyte vo vysoko prašných miestnostiach alebo v atmosfére znečistenej plynom, pri kontakte s benzínovými parami na čerpacej stanici, s ostrými pachmi parfumov a chemikálií pre domácnosť, vystavením tabakovému dymu. Vystavenie chladu (najmä ochladenie končatín), korenené jedlo, emočný stres a stresové situácie môžu tiež vyvolať rozvoj exacerbácie rinitídy stimuláciou nešpecifických mechanizmov nosovej reaktivity..

Patogenéza
Patogenéza AR je klasickým príkladom alergickej reakcie typu I sprostredkovanej IgE. Senzibilizovaná osoba je pripravená na vývoj alergického zápalu, t.j. na objavenie sa príznakov v dôsledku opakovaného vystavenia alergénu v reakcii na kontakt, s ktorým sa predtým vytvorili špecifické protilátky. Hlavnými účastníkmi alergického zápalu v nosovej sliznici sú žírne bunky, eozinofily, lymfocyty, ako aj bazofily a endotelové bunky. Účasť týchto buniek určuje skorú a neskorú fázu alergickej reakcie..
Nosová sliznica má mechanizmus rozpoznávania alergénov vďaka fixácii alergén-špecifického IgE na jeho vysokoafinitné receptory (receptory Fce typu I - Fce RI) v žírnych bunkách. Žírne bunky za fyziologických podmienok sú vždy prítomné v submukóznej vrstve sliznice. Väzba alergénu na alergén špecifický IgE je spúšťačom, ktorý spúšťa aktiváciu žírnych buniek. Degranulácia týchto buniek (obr. 2) vedie k uvoľneniu zápalových mediátorov do medzibunkovej látky (histamín, tryptáza, prostaglandín D2, leukotriény B4 a C4, kiníny), ktoré pôsobia na bunkové štruktúry a spôsobujú známe príznaky rinitídy. Je to pôsobenie mediátorov na neuroreceptory a krvné cievy, ktoré môže vysvetliť výskyt príznakov rinitídy v počiatočnej fáze alergickej reakcie..
Niekoľko hodín po odznení skorej fázy bez ďalšej expozície alergénu nastáva viac alebo menej výrazná neskorá oneskorená fáza alergickej reakcie. Počas tohto obdobia sa obsah eozinofilov a bazofilov zvyšuje v správnej vrstve sliznice a ich vzhľad bol už v počiatočnej fáze indukovaný mediátormi mastocytov. T-lymfocyty sa pripisujú účasti na konečnej súvislosti v patogenéze AR. Na aktiváciu T-lymfocytov je nevyhnutná ich interakcia s bunkami prezentujúcimi antigén, ktorých úlohu zohrávajú Langerhansove bunky, ktoré nesú vysokoafinitné receptory pre IgE. Na akumuláciu lymfocytov v tkanive je potrebný pomerne dlhý časový interval. Cytokíny T-lymfocytov (profil Th2) sa preto podieľajú na udržiavaní alergického zápalu až v konečných štádiách. IL-4 (alebo IL-13) produkovaný aktivovanými bunkami Th2 zvyšuje hladinu alergén-špecifického IgE u pacientov s rinitídou po ďalšej expozícii alergénu. Ostatné Th2 cytokíny (IL-3, IL-5, GM-CSF) sa podieľajú na udržiavaní tkanivovej eozinofílie stimuláciou progenitorových buniek kostnej drene, zvyšovaním dozrievania buniek, následnou selektívnou aktiváciou, predĺžením životnosti a potlačením apoptózy eozinofilov. Všeobecne sa uznáva, že zmeny bunkového zloženia počas neskorej fázy alergickej reakcie v dôsledku príjmu eozinofilov, bazofilov, buniek Th2 a udržiavania aktivity žírnych buniek súvisia s posunom všeobecnej reaktivity nosovej sliznice. Na tomto zmenenom pozadí následné vystavenie alergénu spôsobuje výraznejšie klinické príznaky. Po rozvinutí zápal v nosovej sliznici pretrváva niekoľko týždňov po vystavení alergénu. Pri PAR pri dlhodobom vystavení nízkym koncentráciám alergénu sa v nosovej sliznici vyvíja chronický zápal. Nešpecifická hyperreaktivita nosovej sliznice u pacientov s PAR je vyjadrená vo zvýšenej citlivosti na rôzne nešpecifické dráždivé látky, ale tento mechanizmus nešpecifickej hyperreaktivity tkaniva nie je jediný. Možno je to založené na ústavných znakoch, zmenách citlivosti receptorov na mediátory a dráždivých podnetov, uľahčení reflexných reakcií, ako aj na vaskulárnych a mikrocirkulačných zmenách. Tiež by sa mala brať do úvahy prítomnosť neurogénnej zložky v patogenéze ochorenia, ktorá sa prejavuje uvoľňovaním neuropeptidov z koncov cholinergných a peptidergných neurónov..

Diagnostika
Odber anamnézy má pri diagnostike PAR mimoriadny význam. Zaťažená rodinná anamnéza a prítomnosť ďalších alergických ochorení u samotného pacienta (atopická dermatitída, bronchiálna astma alebo sipot v pľúcach, prejavy potravy, alergie na lieky atď.) Pomáhajú lekárovi pri overovaní alergickej povahy dlhotrvajúcej alebo opakovanej rinitídy. Diagnostika domácich alergií predstavuje určité ťažkosti, ale aj tu je možné zistiť niektoré znaky alergickej histórie..
Alergie na domáci prach sa vyznačujú:

  • eliminačný efekt, t.j. zmiernenie alebo zmiznutie príznakov rinitídy, keď sú pacienti mimo domova: v krajine, na služobnej ceste, na dovolenke atď.;
  • exacerbácie vo vlhkom období (jeseň, zima, skoro na jar), keď sa zvyšuje množstvo prachu a podľa toho aj obsah roztočov v ňom;
  • nástup príznakov v prvej polovici noci, keď dôjde k bližšiemu kontaktu s alergénmi z podstielky;
  • výskyt klinických prejavov pri upratovaní bytu, klepaní kobercov, prezeraní starých kníh a papierov.

Alergia na zvieracie chlpy je charakterizovaná výskytom príznakov pri kontakte so zvieratami, nosením odevov z vlny a kožušiny, ako aj neznášanlivosťou voči prípravkom obsahujúcim živočíšne bielkoviny (heterológne séra, imunoglobulíny atď.).
Pri senzibilizácii voči plesniam možno identifikovať aj niektoré znaky histórie:

  • neznášanlivosť na výrobky obsahujúce droždie (pivo, kvas, suché a šampanské vína, výrobky z kyseliny mliečnej);
  • zhoršenie vlhkého počasia, ako aj pri návšteve vlhkých, zle vetraných miestností;
  • Koncentrácia húb Alternaria, Cladosporium a Candida sa zvyšuje na jar, v lete a začiatkom jesene, takže tí, ktorí sú na ne citliví, majú v teplom období sezónne vrcholy. Množstvo húb rodu Penicillium a Aspergillus vo vzduchu zostáva pomerne konštantné po celý rok a pre alergikov na tieto huby je charakteristický pretrvávajúci celoročný priebeh choroby;
  • profesionálne kontakty s hubami (pracovníci hydinárskych fariem, potravinárskeho, farmaceutického priemyslu, vivárií atď.);
  • prítomnosť ložísk plesňových infekcií (onychomykóza, plesňová dysbióza atď.).

Pretože nešpecifické spúšťače hrajú dôležitú úlohu pri vzniku exacerbácií PAR, je potrebné venovať pozornosť pôsobeniu faktorov, ako sú tabakový dym, silný zápach parfumov, znečistenie ovzdušia, nízka teplota atď..
Pacienti s PAR sa zvyčajne sťažujú na upchatie nosa, pálenie alebo svrbenie v nose, paroxysmálne kýchanie, vodnatý výtok z nosa. Na rozdiel od sezónnej formy AR v PAR sú ťažkosti s nazálnym dýchaním častejšie hlavným príznakom, ktorý pacientovi spôsobuje maximálne ťažkosti. Pre PAR je tiež typický znížený čuch, bolesť hlavy, neustále nepríjemné pocity výtoku pozdĺž zadnej steny hltanu. Na objasnenie závažnosti ochorenia je nevyhnutné sa pacienta pýtať, ako prejavy nádchy ovplyvňujú kvalitu jeho života, t.j. o koľko znižujú produktivitu práce alebo štúdia, zasahujú do športu a aktívneho odpočinku, narúšajú spánok.
Inšpekcia. Klasický popis príznakov PAR, ktoré je možné zistiť pri externom vyšetrení, zahŕňa mierne otvorené ústa, tmavé kruhy pod očami (vznikajúce zo stagnácie v periorbitálnych žilách v dôsledku pretrvávajúceho narušeného dýchania nosom), ako aj priečny záhyb na chrbte nosa, ktorý sa vyvíja v dôsledku skutočnosť, že pacienti musia často trieť podráždenú špičku nosa (obr. 3).
Pri prednej rinoskopii a endoskopickom vyšetrení v čase exacerbácie ochorenia je zaznamenané značné množstvo bielej, niekedy spenenej sekrécie v nosových priechodoch, ostrý edém turbín s vaskulárnymi injekciami, ako aj sivá alebo cyanotická farba a prítomnosť charakteristického špinenia sliznice (obr. 4). Množstvo a povaha sekrécie sa líšia v rôznych fázach ochorenia: pri kontakte s alergénom alebo exacerbáciou sa množstvo sekrécie zvyšuje, po záchvate kýchania je vodnaté alebo penivé, vo fáze remisie je v nosovej dutine len malé množstvo hustého slizničného výtoku. S dlhou históriou ochorenia môže endoskopické vyšetrenie odhaliť polypózne zmeny na sliznici, ktoré sú zvyčajne lokalizované v oblasti stredného nosového priechodu, alebo hypertrofiu a polypóznu degeneráciu zadných koncov dolných turbín..

Metódy diagnostiky alergie
Kožné testy sú hlavnou metódou na identifikáciu pôvodcov alergénov a diagnostiku AR. Tieto testy ukazujú prítomnosť kožnej alergickej reakcie závislej od IgE na alergén, a preto potvrdzujú diagnózu alergického ochorenia. Spravidla sa používa prick test (prick test). V takom prípade sa na pokožku predlaktia aplikuje štandardná sada alergénov, potom sa pokožka v mieste ich aplikácie prepichne tenkou ihlou a po určitom čase sa zmeria veľkosť kožného blistra. Ako kontrola sa použije testovacia kontrolná tekutina (negatívna kontrola) a histamín (pozitívna kontrola). U nás sa táto metóda v posledných rokoch začala čoraz viac využívať, zatiaľ však úplne nenahradila skarifikačné testy. Posledné menované sú citlivejšie, ale menej špecifické a poskytujú väčší počet falošne pozitívnych reakcií..
Identifikácia alergénov, na ktoré je pacient senzibilizovaný, je nevyhnutná pre hlavné preventívne a terapeutické postupy: eliminačné opatrenia a špecifická imunoterapia (SIT). Prítomnosť pozitívnych kožných testov na určitý alergén (najmä pochybný a slabo pozitívny) však nemusí vždy znamenať, že počas daného obdobia má daný alergén klinický význam, a preto by sa mal pre SIT používať. Preto je na preukázanie klinického významu alergénu (okrem porovnania s klinickým obrazom choroby) oprávnené vykonať provokatívne intranazálne diagnostické testy špecifické pre alergén..
Výsledky kožných testov nie sú absolútne ani preto, že na ich spoľahlivosť môžu mať vplyv rôzne faktory: súčasné alebo predchádzajúce užívanie antihistaminík alebo ketotifénu, mladý alebo naopak pokročilý vek, atopická dermatitída, chronická hemodialýza (falošne negatívny výsledok), ako aj červený dermografizmus (falošne pozitívne).
Stanovenie celkových a alergén-špecifických imunoglobulínov E v sére sa tiež často používa pri diagnostike PAR, napríklad ak je výsledok kožného testu ťažko interpretovateľný alebo nespoľahlivý, keď sa alergén nezistí v kožných testoch, ak nie je možné vykonať kožné testy, atď. Stanovenie alergén-špecifického IgE v sére je možné uskutočňované rádioalergosorbentom (RAST), rádioimunotestom, enzýmovým imunotestom alebo chemiluminiscenčnými metódami (MAST) s použitím štandardných súborov (panelov) diagnostických prístrojov. Získané výsledky sa musia porovnať s výsledkami kožných testov a keďže senzibilizácia na alergén nemusí nutne znamenať, že pacient je klinicky chorý, je potrebné pred rozhodnutím o liečbe, ako je imunoterapia alebo imunoterapia, porovnať výsledky kožných testov a špecifické hladiny IgE s klinickými príznakmi. kontrola životného prostredia.
Intranazálny provokačný test sa vykonáva až po kožných testoch s tými alergénmi, na ktoré sa dosiahli pozitívne reakcie, a slúži na potvrdenie toho, že tento alergén má skutočne klinický význam pri prejavoch symptómov AR. Tento test môže v ojedinelých prípadoch spôsobiť bronchospazmus, najmä u pacientov so sprievodnou bronchiálnou astmou, preto by ho rovnako ako kožné testy mal vykonávať primerane vyškolený personál v špeciálnej kancelárii a jeho výsledky by mali byť podporené objektívnymi metódami výskumu (rinoskopia, rinomanometria).
Cytologické vyšetrenie sterov a výplachov z nosovej dutiny. Táto metóda pomáha pri diferenciálnej diagnostike AR (prevaha eozinofilov) a infekčnej rinitídy (prevaha neutrofilov), ako aj pri hodnotení účinnosti liečby AR.
Cenné informácie poskytuje endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny, ktoré sa vykonáva pred a po anemizácii nosovej sliznice. Charakteristickým znakom je typická sivá alebo modrastá farba sliznice. Adrenalínový test zvyčajne preukáže reverzibilitu identifikovaných zmien.
Štúdium prahov pachu a mukociliárneho transportu, ako aj aktívna predná rinomanometria a akustická rinometria majú pri diagnostike PAR druhoradý význam. Röntgenová a počítačová tomografia nosovej dutiny a paranazálnych dutín môžu hrať úlohu pri diagnostike komplikovaných foriem PAR, najmä pri polypóznej rinosinusitíde, pri plánovaní objemu chirurgického zákroku..

Odlišná diagnóza
Niektoré stavy môžu spôsobiť príznaky podobné príznakom PAR. Patrí sem nealergická rinitída s eozinofilným syndrómom (NARES), ktorá môže byť prvým prejavom intolerancie nesteroidných protizápalových liekov. Ďalším ochorením s podobnými klinickými prejavmi je vazomotorická rinitída. S ním sa vyvíja dilatácia ciev turbinátov alebo nazálna hyperreaktivita pod vplyvom nešpecifických exogénnych alebo endogénnych faktorov, ale nie v dôsledku alergickej reakcie. Vasomotorická rinitída sa vyvíja pri endokrinných a infekčných ochoreniach v dôsledku vedľajších účinkov liekov, najmä pri zneužívaní vazokonstrikčných kvapiek (rhinitis medicamentosa)..
Pri stanovení diagnózy PAR by sa mala diferenciálna diagnostika vykonať pri chorobách, ako je polypózna rinosinusitída, chronická sinusitída, cystická fibróza, Wegenerova choroba, benígne a zhubné nádory nosovej dutiny a paranazálne dutiny. To všetko zdôrazňuje dôležitosť dôkladného vyšetrenia pacientov s príznakmi rinitídy, pretože u jedného pacienta možno zistiť niekoľko chorôb vyžadujúcich odlišné zaobchádzanie..

Liečba
Existujú štyri hlavné metódy konzervatívnej liečby PAR:
Prevencia kontaktu s alergénmi.
Lieková terapia.
Špecifická imunoterapia.
Chirurgia.
Prevencia kontaktu s alergénmi. Závažnosť alergického ochorenia a dynamika jeho vývoja priamo súvisí s koncentráciou alergénov v životnom prostredí. Eliminácia alergénov znižuje závažnosť prejavov AR a potrebu liečby liekom. Úplné vylúčenie kontaktu s alergénmi s PAR je bohužiaľ nemožné. Pacienti, ktorí trávia veľa času v starých vlhkých domoch, môžu očakávať účinky eliminačných opatrení až po zmene miesta bydliska alebo práce..
Eliminácia alergénov na domáci prach zahŕňa nasledujúce opatrenia:

Ak ste alergický na zvieratá, mali by ste:

Lieky. Pri AR farmakoterapii sa používa 6 hlavných skupín liekov:

  • perorálne a lokálne antihistaminiká;
  • lokálne a systémové kortikosteroidy;
  • stabilizátory žírnych buniek;
  • vazokonstrikčné lieky;
  • anticholinergiká;.
  • antileukotriénové lieky

Perorálne antihistaminiká. Práve tkanivové účinky histamínu vedú k rozvoju hlavných klinických prejavov AR, preto je možné ich zastaviť podaním antagonistov H1-histamínových receptorov. Tieto lieky znižujú kýchanie, svrbenie nosa a výtok z nosa, ale majú menší vplyv na upchatie nosa. Užívanie antihistaminík prvej generácie (difenhydramín, chloropyramín, hifenadín, klemastín, dimetindén, prometazín atď.) Je výrazne obmedzené kvôli ich sedatívnemu a cholinergickému účinku, krátkemu polčasu rozpadu a ďalším nevýhodám. V tejto súvislosti je použitie antihistaminík prvej generácie oprávnené iba z ekonomických dôvodov a z hľadiska dostupnosti lieku pre konkrétneho pacienta..
Antihistaminiká druhej generácie - selektívne H-antagonisty 1 -receptory (terfenadín, astemizol, akrivastín, cetirizín, ebastín, loratadín, fexofenadín, desloratadín) majú mierny sedatívny účinok, ktorý vo väčšine štúdií nepresahuje placebo efekt. Selektívni antagonisti H1 sa vyznačujú rýchlym nástupom účinku (do 1 - 2 hodín) a dlhodobým účinkom (do 12 - 24 hodín).
Väčšina antihistaminík druhej generácie sa transformuje na aktívne metabolity systémom cytochrómu P-4 50 v pečeni. Cetirizín a fexofenadín sa nemetabolizujú v pečeni a vylučujú sa nezmenené močom a stolicou. To isté platí pre desloratadín, ktorý je sám o sebe aktívnym metabolitom svojho predchodcu loratadínu. Pretože systém cytochrómu P-450 je zodpovedný aj za metabolizmus iných liekov, neodporúča sa kombinovať podávanie terfenadínu a astemizolu s antimykotickými a makrolidovými antibiotikami. Takáto kombinácia môže vytvoriť zvýšené koncentrácie nemetabolizovaných liekov, ktoré pôsobia na repolarizačný cyklus srdcového svalu a spôsobujú predĺženie QT intervalu na EKG a vytvárajú riziko závažnej srdcovej arytmie. Výsledkom je, že terfenadín a astemizol sú už vo väčšine krajín alebo sú postupne vyraďované. Zvyšok liekov v tejto skupine je celkom bezpečný. Desloratadín, posledné z antihistaminík, ktoré sa nedávno objavilo v Rusku, má v liečbe PAR zvláštne vyhliadky. Je schopný nielen znížiť výtok z nosa a kýchanie, ale na rozdiel od iných blokátorov H1 účinne obnovuje nazálne dýchanie, t.j. ovplyvňuje symptóm, ktorý zvyčajne vedie u pacientov s PAR.
Antihistaminiká s dekongestívami. Kombinácia H 1 -blokátory s perorálnymi dekongestívami (pseudoefedrín, fenylpropanolamín atď.) boli vyvinuté na kompenzáciu hlavnej nevýhody antihistaminík - slabého účinku na upchatie nosa. Perorálne dekongestíva však môžu spôsobiť nespavosť, tachykardiu a vysoký krvný tlak. Tieto vedľajšie účinky sú najvýraznejšie u detí a starších ľudí, ktorí môžu byť najcitlivejší na účinky liekov. Pseudoefedrín a fenylpropanolamín sa považujú za dopingové látky a športovci ich nemôžu používať pred súťažou..
Lokálne antihistaminiká. Existujú 2 také lieky: azelastín a levokabastín. Sú to vysoko špecifickí antagonisti receptora H1. Azelastín a levocabastín nosové aerosóly znižujú výtok z nosa a kýchanie a pri pravidelnom používaní dvakrát denne zabraňujú rozvoju príznakov AR. Sú dostupné aj ako očné kvapky na liečbu alergickej konjunktivitídy. Azelastín a levokabastín majú porovnateľný účinok s perorálnymi antihistaminikami a nepôsobia sedatívne. Predpísané sú pre miernejšie formy ochorenia obmedzené na jeden orgán alebo v kombinácii s inými liekmi.
Lokálne kortikosteroidy. Od zavedenia beklometazónu v roku 1973 sa pri liečbe PAR široko a úspešne používa lokálna liečba kortikosteroidnými aerosólmi. Tieto lieky majú výrazný a rýchlo sa prejavujúci protizápalový a imunosupresívny účinok. Kortikosteroidy znižujú počet žírnych buniek a ich vylučovaných mediátorov, ako aj počet eozinofilov, T-lymfocytov a Langerhansových buniek v sliznici dýchacích ciest. Inhibíciou syntézy kyseliny arachidónovej znižujú kortikosteroidy produkciu prostaglandínov a leukotriénov, čím znižujú extravazáciu plazmy a edém tkanív. GCS znižujú sekréciu žliaz sliznice, citlivosť receptorov nosovej sliznice na histamín a mechanické podnety. Je teda zrejmé, že GCS ovplyvňuje takmer všetky aspekty patogenézy PAR.
Na ruskom trhu existujú 3 lokálne kortikosteroidy: beklometazóndipropionát (BDP), flutikazónpropionát (FP) a mometazónfuroát (MF). Všetky z nich sa používajú na liečbu PAR, pričom vykazujú dobrú účinnosť. FP a MF majú vysokú lokálnu aktivitu, zatiaľ čo biologická dostupnosť EP je 1–2% a MF je iba 0,1%. Nevýznamný systémový účinok moderných intranazálnych kortikosteroidov sa vysvetľuje ich nízkou biologickou dostupnosťou spojenou s minimálnou absorpciou z gastrointestinálneho traktu a takmer úplnou biotransformáciou na neaktívne metabolity počas prvého prechodu pečeňou. Tieto lieky sa vzhľadom na uvedené vlastnosti farmakokinetiky môžu dlhodobo používať pri liečbe PAR pri veľmi nízkom riziku vzniku systémových účinkov. U pacientov, ktorí dostávajú súčasne inhalované a intranazálne formy kortikosteroidov, je potrebné neprekračovať celkovú dávku lieku, aby sa zabránilo nežiaducim vedľajším účinkom.
Mnoho kontrolovaných štúdií uskutočňovaných s BDP, FP a MF preukázalo účinnosť týchto zlúčenín. Metaanalýza potvrdzuje prevahu topických kortikosteroidov nad systémovými a topickými antihistaminikami a kromoglykánom sodným pri všetkých symptómoch AR.
Lokálne kortikosteroidy sa vyznačujú relatívne pomalým nástupom účinku (12 hodín pre MF), ich maximálny účinok sa vyvinie v priebehu niekoľkých dní a týždňov. Schopnosť kortikosteroidov ovplyvňovať upchatie nosa a zhoršený čuch ich priaznivo odlišuje od iných liekov práve v prípade PAR, keď sú tieto príznaky hlavné.
Systémové kortikosteroidy, vzhľadom na riziko známych vedľajších účinkov, nie sú liekom voľby pri liečbe AR, sú „poslednou možnosťou“. S príchodom moderných antihistaminík a topických kortikosteroidov potreba systémovej liečby kortikosteroidmi takmer úplne zmizla. Vyskytuje sa iba pri ťažkých formách rezistentných na všetky ostatné spôsoby liečby a pri polypóznej rinosinusitíde, ktorá sa vyvinula na pozadí PAR. V týchto prípadoch môžu byť kortikosteroidy podávané perorálne v krátkom cykle 12-14 dní (napr. Prednison 0,5 mg / kg denne).
V súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje týkajúce sa účinnosti a bezpečnosti podávania uložených kortikosteroidov. Jediná štúdia porovnávajúca účinnosť perorálnych a injekčných kortikosteroidov pri AR preukázala výhody depotného lieku. V prospech perorálneho podávania sa však uvádza viac argumentov: je to lacnejšie, dávkovanie liekov sa dá upraviť podľa dynamiky ochorenia. Malo by sa pamätať na to, že zavedenie uložených kortikosteroidov do turbín a polypov je v skutočnosti jednou z metód systémovej liečby kortikosteroidmi. Predpokladá sa, že uvoľňovanie liečiva z depa po celý deň potláča hypofýzovo-hypotalamicko-nadobličkový systém silnejšie ako jednorazová dávka podaná perorálne ráno. Zavedenie depotných liekov do turbín je spojené s rizikom vaskulárnej embólie sietnice a slepoty.
Cromóny sú predstavované dvojsodnou soľou kyseliny kromoglykemovej (kromolyn, DSKK) a sodnou soľou nedocromilu. Tieto lieky pôsobia na membránu žírnych buniek. Účinnosť kromónov je dosť nízka, najmä v porovnaní s lokálnymi kortikosteroidmi a antihistaminikami. Dávkovací režim je nepohodlný - 4-6 krát denne. Cromóny zohrávajú úlohu pri liečbe konjunktivitídy, ako aj miernej rinitídy..
Dekongestíva (vazokonstrikčné lieky) aktivujú adrenergné receptory v cievach a spôsobujú vazokonstrikciu. Topické dekongestíva sú schopné rýchlo obnoviť nazálne dýchanie, čo však obmedzuje ich účinok na prejavy AR. Môžu sa použiť na liečbu silného upchatia nosa a na uľahčenie dodania ďalších liekov. Dlhodobé (viac ako 10 dní) použitie topických vazokonstriktorov môže viesť k tachyfylaxii, výraznému opuchu nosovej sliznice a vzniku medikamentóznej rinitídy..
Anticholinergické liečivo ipratropiumbromid, ktorý je derivátom atropínu, je dostupný v mnohých krajinách ako nosový sprej. Blokuje muskarínové receptory, chráni ich pred účinkom acetylcholínu a tým znižuje sekréciu slizníc a výtok z nosa. Na ďalšie príznaky rinitídy ipratropium nefunguje. V Rusku tento liek existuje iba vo forme na orálnu inhaláciu a nepoužíva sa na liečbu AR.
Účinnosť antileukotriénových liekov (montelukast, zileuton, zafirlukast) v AR ešte nebola dostatočne študovaná. Možno si táto skupina liekov v budúcnosti bude môcť nájsť svoje miesto v liečbe PAR, ako aj nealergickej eozinofilnej rinitídy..
Od začiatku 19. storočia sa na liečbu respiračných alergií používa špecifická imunoterapia (SIT) subkutánnym podávaním alergénov. Jeho účinnosť pri alergiách na peľ ambrózie, trávy, niektoré stromy, roztoče domáceho prachu a mačacie chlpy potvrdila rad kontrolovaných štúdií. Zavedenie vyčistených a štandardizovaných extraktov, dôsledné dodržiavanie indikácií, kontraindikácií a pravidiel správania je pre SIT nevyhnutnou podmienkou. Kurz SIT zvyčajne pozostáva z akumulačnej fázy, keď sa injekčne podávajú zvyšujúce sa dávky alergénov, a fázy užívania udržiavacích dávok, keď sa extrakty injikujú v intervaloch 1–2 mesiacov. Celý priebeh SIT (3 - 4 roky) môže zabrániť progresii ochorenia a rozvoju astmy. SIT sa dnes považuje za účinnú metódu antialergickej liečby, ktorá znižuje citlivosť pacienta na alergén. Mal by sa používať už v počiatočných štádiách vývoja AR v kombinácii s liekovou terapiou..
Ak nie sú splnené súčasné požiadavky na SIT, existuje riziko systémových anafylaktických reakcií, ale toto riziko je malé. Systémové reakcie pri liečbe AR vysoko koncentrovanými extraktmi z alergénov sa vyvíjajú asi u 5% pacientov, najčastejšie v akumulačnej fáze. SIT by preto mal vykonávať iba lekár, ktorý prešiel špeciálnym školením a je schopný poskytnúť pohotovostnú pomoc v prípade závažných reakcií..
Potreba chirurgickej liečby pri AR vzniká po prvé s anatomickými anomáliami (zakrivenie nosnej priehradky, patologické varianty pneumatizácie etmoidného labyrintu), ktoré spôsobujú, že priebeh rinitídy je pretrvávajúci a neumožňuje dosiahnuť adekvátny účinok konzervatívnej liečby. V tomto ohľade možno považovať operácie hrebeňa alebo tŕňa nosnej septa alebo bully stredného turbína za opatrenie na prevenciu ďalšieho vývoja a zhoršenia priebehu ochorenia. Úlohou otorinolaryngológa je identifikovať takéto anomálie a eliminovať ich v počiatočnom štádiu ochorenia..
Druhou situáciou, keď je potrebný chirurgický zákrok, je ireverzibilná hypertrofia dolných turbinátov, ktorá sa často vyvíja počas dlhodobého priebehu PAR. Operácia v tomto prípade by mala byť minimálne invazívna a mala by sa vykonávať na pozadí liečby drogami, aby sa nevyvolala manifestácia bronchiálnej astmy. Uprednostňujú sa jemné submukózne spôsoby expozície, ako je vazotómia, submukózna osteokonchotómia, ultrazvuk, laser, rádiochirurgia (obr. 5) alebo konchotómia holiacim strojčekom. Chirurgický zákrok na PAR by sa mal vykonať po štúdiu FVD a vždy na pozadí priebehu desenzibilizačnej liečby..

Literatúra
1. Bronchiálna astma: Globálna stratégia. Pulmonology 1996; Príloha: 1-165.
2. Lopatin A.S., Gushchin I.S., Emelyanov A.V. a kol., Consilium medicum 2001; Príloha: 33-44.
3. Pukhlik S.M. Vyrásť. rhinol. 1999; 1: 91.
4. Alergická rinitída a jej vplyv na astmu (ARIA). Iniciatíva WHO. 2001.
5. Bachert C, Gevaert P, Van Cauwenberge P. Ros. rhinol. 2001; 2: 57-8.
6. Van Cauwenberge P, Bachert C, Bousquet J a kol. Allergy 2000; 55: 116–34.

Up